姓 名
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性別
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出生日期
民族
畢業學校
學歷
身份證號碼

工作單位

通迅地址

郵政編碼

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執業（助理）醫師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛生 □中醫（含中西醫結合）

執業（助理）醫師資格級別：□執業醫師 □執業助理醫師

原執業（助理）醫師資格證書編碼：

遺失原因說明：

申請人簽名： 年 月 日

單位初審意見：

負責人簽名：

年 月 日
縣級衛生行政部門意見：

年 月 日
地市衛生行政部門意見：

年 月 日

廣東省衛生廳醫師資格認定部門意見：

注：1、此表一式二份

2、個人申請書、單位證明、遺失聲明（請提交刊登的報紙原件）、身份證復印件、畢業證書復印件、專業技術資格證書復印件、近期小一寸免冠相片三張

3、提交的復印件請驗印